La desnutrición aguda grave es un trastorno potencialmente mortal que solamente en 2007 afectó a más de 20 millones de niños menores de 5 años y fue responsable de aproximadamente 1 millón de muertes infantiles que hubieran podido evitarse.

La primera vez que me involucré en el trabajo humanitario en la década de 1980, los niños con desnutrición aguda grave recibían tratamiento como pacientes en hospitales o en “Unidades de Rehabilitación Nutricional” especialmente designadas. El tratamiento duraba varias semanas y las tasas de mortalidad eran elevadas, a menudo entre un 20% y un 30%.

Debido a los altos costos de oportunidad para aquellos que tenían acceso a la atención, el modelo de hospitalización era impopular entre las familias, y el alto nivel de especialización de los recursos necesarios significaba que sólo una pequeña parte de los afectados recibía tratamiento. Como resultado, sus repercusiones fueron reducidas y el acceso a la atención, al estar concentrado en los principales centros o en sus alrededores, se distribuyó de forma desigual, con lo que la gran mayoría de las personas afectadas no tuvo acceso a una asistencia especializada.

La gestión de la desnutrición aguda basada en la comunidad ha cambiado esta situación, y hoy en día la mayoría de los niños tratados para este tipo de desnutrición reciben la atención que necesitan exclusivamente como pacientes ambulatorios, mientras que la atención hospitalaria se reserva para los pocos que sufren desnutrición aguda grave con complicaciones. La eliminación de la necesidad de un tratamiento intensivo para pacientes hospitalizados ha permitido propagar más ampliamente y de manera equitativa los puntos de acceso, aumentando el acceso y reduciendo los costos de oportunidad para quienes procuran atención. Un mayor acceso a la atención y menores costos de oportunidad han llevado a que el nuevo modelo sea mucho más popular entre las personas con desnutrición. Como resultado, se presentan para el tratamiento mucho antes, cuando es más fácil tratar la desnutrición aguda grave. Las tasas de mortalidad se han reducido y las tasas de cobertura han aumentado. Este nuevo enfoque salva la vida de miles de niños cada año.

“El cambio de la programación impulsada por la demanda tiene enormes implicaciones en todo el sector del desarrollo. “

La innovación central de la gestión de la desnutrición aguda basada en la comunidad es un cambio desde el enfoque de la asistencia del desarrollo “basado en la oferta” hacia un modelo “impulsado por la demanda” y centrado en el cliente. El enfoque antiguo trataba a los niños desnutridos y a sus comunidades como víctimas pasivas que necesitaban que les administraran la cura. Mediante el nuevo enfoque interactivo, los programas se diseñan después de consultar a las poblaciones a las que están dirigidos. Un prerrequisito esencial para potenciar el impacto es ampliar al máximo la comprensión y reducir al mínimo los obstáculos, tratando de que los programas se ajusten mejor a las limitaciones y oportunidades de quienes requieren asistencia.

Se trata de un cambio profundo, ya que otorga el mismo nivel de importancia al “acceso y la participación” que a la “eficacia clínica”, y el mismo nivel de importancia a las “tasas de cobertura” que a las “tasas de curación”. En la práctica, los programas de gestión de la desnutrición aguda basada en la comunidad que están bien diseñados y bien dirigidos no sólo aumentan enormemente la cobertura y el cumplimiento, sino que también logran unas tasas de mortalidad más bajas que incluso los centros de tratamiento hospitalario mejor dirigidos, ya que alientan el presentarse a tiempo y son de fácil acceso.

El cambio de la programación impulsada por la demanda tiene enormes implicaciones en todo el sector del desarrollo. El éxito de la gestión de la desnutrición aguda basada en la comunidad y otros enfoques similares basados ​​en la demanda, como Saneamiento total dirigido por la comunidad, son sólo el comienzo. Las organizaciones encargadas del desarrollo estarán menos involucrados en la implementación real, y más comprometidas con la coordinación y el apoyo a otros actores del sector público o privado para lograr un impacto.

La prevención de la desnutrición crónica, un problema que pone en peligro la vida de cientos de millones de niños cada año, es una esfera que requiere urgentemente un cambio hacia los enfoques impulsados por la demanda. La antigua distribución de productos alimenticios impulsada por la oferta ha tenido un impacto o una cobertura escasos, y es necesario reemplazarla por un enfoque centrado en el cliente que permita a los consumidores de bajos ingresos solicitar y tener acceso a alimentos asequibles y más saludables para sus hijos.

El desarrollo de enfoques innovadores requiere pruebas sólidas, combinadas con la apertura y la transparencia, para destacar y analizar los problemas que presentan los modelos existentes.

Durante el establecimiento de la gestión de la desnutrición aguda basada en la comunidad, el cambio desde una atención administrada por profesionales de la salud hacia la atención impartida por las madres provocó la oposición de muchos por razones técnicas y éticas. Los temores de que las madres no fuesen capaces de identificar o controlar las complicaciones frecuentes de la desnutrición aguda grave confundieron a todos aquellos que trataban de reconciliar la ética que sustenta la obligación de un médico de proporcionar la mejor atención posible a sus pacientes, con el imperativo de la “salud pública” de proporcionar el mayor beneficio posible para el mayor número de personas.

Sólo cuando grandes cantidades de datos operacionales demostraron que había un mayor impacto, menos mortalidad y costos más reducidos, se pudo superar esa oposición. Es probable que esto mismo ocurra en todas las innovaciones futuras en materia de desarrollo, todas las cuales son por su naturaleza arriesgadas y perjudiciales para el statu quo. En última instancia, las innovaciones sólo se pueden juzgar por sus resultados, y esto requiere pruebas.

En mi experiencia, la franqueza a la hora de enfrentar los problemas y la importancia de admitir el fracaso también son esenciales para provocar el cambio. En el caso de la gestión de la desnutrición aguda basada en la comunidad, mi análisis publicado de un brote de cólera en un programa de tratamiento para pacientes hospitalizados que yo había gestionado en Liberia fue un importante punto de arranque para el desarrollo de un modelo mejor. En Liberia, la congregación de personas, consecuencia directa del modelo de hospitalización, incrementa en gran medida la vulnerabilidad a las enfermedades. Cuando un miembro del personal contrajo el cólera, las condiciones de hacinamiento llevaron a que la infección se propagara rápidamente, lo que expuso a todo el mundo en el centro en un periodo muy corto de tiempo. La recopilación, el análisis y la publicación de datos sobre lo que salió mal proporcionaron el impulso necesario para elaborar un modelo de consulta externa que minimizara este tipo de congregación. Ese análisis me llevó a ser muy consciente de los peligros del modelo de hospitalización y fue una motivación importante para tratar otros enfoques alternativos dirigidos a descentralizar la atención y evitar congregaciones peligrosas de personas vulnerables.

Inicialmente, sin embargo, el estrecho paradigma médico que rige la atención terapéutica de la desnutrición aguda grave y el enfoque basado en las tasas de letalidad como los únicos criterios del impacto bloquearon el cambio. En ese momento no había datos concretos que reflejaran la baja cobertura o los impactos en la “salud pública” del nivel mínimo de la población que tenían los programas de tratamiento hospitalarios, y no era por tanto posible contrarrestar el enfoque basado en las tasas de letalidad, y la opinión predominante de que se necesitaba un tratamiento más intensivo. Por el contrario, los nuevos modelos descentralizan el tratamiento al ponerlo en manos de la comunidad, lo que supone por necesidad un nivel de intervención individual menos intensivo.

Steve Collins examina a un niño desnutrido.
Involucrar a comunidades enteras en la gestión de la desnutrición aguda ha facilitado un mayor acceso a la atención. | Foto cortesía del autor

Inicialmente, en ausencia de estos datos fundamentales de salud pública, yo sólo pude centrarme en los márgenes del paradigma médico, la mejora de la divulgación, la descentralización de los centros de tratamiento para pacientes internados y la promoción de la presentación temprana. Sin embargo, en 2000, la decisión del Gobierno de Etiopía de prohibir a las organizaciones no gubernamentales el establecimiento de centros de tratamiento hospitalario para pacientes me proporcionó una “ventana de oportunidad” para intentar tratar la desnutrición aguda grave utilizando un enfoque ambulatorio basado en la comunidad.

En colaboración con Kate Sadler y Concern Worldwide diseñamos e implementamos un pequeño programa basado en la comunidad en Bedawacho woreda, después de publicar el concepto en 2001 y los datos en 2002. A pesar de que este programa era de pequeño tamaño, las altas tasas de recuperación y su baja mortalidad proporcionaron datos suficientes para persuadir a otros gobiernos –inicialmente Etiopía, Malawi, el Níger y el Sudán– para que ensayaran el nuevo enfoque basado en la comunidad a una mayor escala. También dio la confianza suficiente al Gobierno de Irlanda como para invertir en las labores de investigación dirigidas a recopilar los datos necesarios para cambiar la política. Esta financiación programática básica fue fundamental para facilitar que Valid International reuniera a un equipo de expertos con el fin de redefinir y desarrollar el modelo y recopilar datos de los resultados necesarios para provocar un cambio de política. También nos permitió invertir en la elaboración de herramientas de topografía nuevas y espaciales que nos permitieron estimar directamente la cobertura y el impacto del programa, un elemento necesario que nos permitió cambiar el paradigma clínico de la atención por un paradigma de salud pública.

Durante los cinco años siguientes, el programa “Investigación y desarrollo de la atención terapéutica basada en la comunidad” recopiló datos de cerca de 25.000 casos de desnutrición grave aguda tratados con este nuevo enfoque, lo que atrajo la inversión adicional de USAID y DFID para ampliar la gama de programas y asociados. En 2005, estas pruebas, combinadas con los datos de otros grupos que en esta etapa también habían comenzado a trabajar sobre la base de los nuevos modelos, se presentaron en una reunión conjunta de las Naciones Unidas en la que se tomó la decisión de adoptar el modelo de gestión de la desnutrición aguda basada en la comunidad.

El papel esencial de las pruebas y la transparencia en el proceso de innovación plantea problemas para sistema del desarrollo, ya que muchas de sus fuentes de ingresos dependen de la percepción pública. En un entorno de este tipo, existe la tentación de considerar la transparencia con respecto a los errores más como una amenaza para los ingresos que como una oportunidad para mejorar e innovar. Fomentar un ambiente que promueva el uso de las pruebas y la transparencia para provocar el cambio es un reto importante que todos debemos afrontar.