La malnutrition aiguë sévère est un état dangereux dont plus de 20 millions d’enfants de moins de cinq ans de par le monde ont souffert rien qu’en 2007, et qui a entraîné près d’un million de décès d’enfants qui auraient pu être évités.

Lorsque j’ai commencé à m’engager dans l’action humanitaire lors des années 1980, les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère étaient hospitalisés pour être traités dans ce qu’on appelait des « services de récupération nutritionnelle ». Le traitement durait plusieurs semaines et les taux de mortalité étaient élevés, souvent compris entre 20 et 30 %.

En raison des coûts d’opportunité élevés pour ceux qui avaient accès aux soins, ce modèle de traitement en milieu hospitalier n’était pas populaire auprès des familles, et le niveau élevé de ressources spécialisées nécessaires signifiait qu’une infime fraction des malades pouvait se faire soigner. De ce fait, l’impact était faible et l’accès aux soins était peu équitable, concentré dans les principaux centres ou dans leurs alentours, ce qui faisait que la vaste majorité des enfants touchés par ce problème n’avait pas accès à des soins spécialisés.

La prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë a changé la donne et aujourd’hui la majorité des enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère sont traités exclusivement en ambulatoire, tandis que l’hospitalisation est réservée aux quelques patients souffrant de malnutrition aiguë sévère avec complications. En éliminant la nécessité d’administrer des traitements intensifs en milieu hospitalier, il a été possible de répartir plus largement et plus équitablement les points d’accès, ce qui a amélioré l’accès aux soins et fait baisser les coûts d’opportunité pour les patients. L’accessibilité des soins alliée à la baisse des coûts d’opportunité a contribué à rendre ce modèle plus populaire chez les personnes souffrant de malnutrition. De ce fait, elles recherchent des soins plus rapidement, lorsque la malnutrition aiguë sévère est plus facile à prendre en charge. Les taux de mortalité ont chuté et les taux de couverture se sont améliorés. Cette nouvelle approche sauve des milliers d’enfants chaque année.

“Le passage à une programmation axée sur la demande a de profondes implications sur l’ensemble du secteur du développement.”

L’innovation qui caractérise la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë est due au changement d’approche, au passage d’une situation traditionnelle axée sur l’offre à une approche de l’aide et du développement axée sur la demande et centrée sur le client. Dans le passé, on considérait les enfants atteints de malnutrition et leurs communautés comme des victimes passives auxquelles il fallait administrer un traitement. Actuellement, l’approche est interactive et les programmes sont conçus en consultation avec les populations cibles. L’une des conditions préalables essentielles de l’impact consiste à maximiser la compréhension et à minimiser les obstacles, afin que les programmes correspondent mieux aux contraintes et aux possibilités de ceux qui ont besoin d’une assistance.

Il s’agit d’un changement profond – donnant à « l’accès et à la participation » la même importance qu’à « l’efficacité clinique », et aux « taux de couverture » la même importance qu’aux « taux de guérison ». En pratique, les programmes bien conçus et bien gérés de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë ne contribuent pas seulement à accroître fortement la couverture et le respect des traitements, mais ils affichent également des taux de mortalité plus faibles même quand on les compare aux centres les mieux gérés de traitement hospitalier – car ils encouragent les gens à se présenter dès les premiers symptômes et favorisent un accès facile aux soins.

Le passage à une programmation axée sur la demande a de profondes implications sur l’ensemble du secteur du développement. Le succès de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë et d’autres approches similaires privilégiant aussi la demande, telles que l’Assainissement total piloté par la collectivité, n’est qu’un début. Les organismes de développement s’impliqueront moins dans la mise en œuvre elle-même et contribueront davantage à la facilitation, soutenant les autres acteurs, du secteur public comme du secteur privé, afin d’obtenir l’impact souhaité.

La prévention de la malnutrition chronique, un problème qui met chaque année en danger la vie de centaines de millions d’enfants, est un secteur qui a désespérément besoin de passer à des approches axées sur la demande. L’ancienne méthode de distribution de produits alimentaires fondée sur l’offre a eu peu d’impact et une couverture limitée et doit être remplacée par une approche axée sur le consommateur qui donne la possibilité à ceux qui ont un revenu faible d’exiger et d’obtenir un accès à des aliments d’un prix abordable et plus sains pour leurs enfants.

La mise au point d’approches novatrices repose sur des données solides, alliées à une ouverture d’esprit et à la transparence, afin de mettre en évidence et d’analyser les problèmes rencontrés avec les modèles existants.

Lorsqu’on a mis en place la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë, le fait que les soins n’étaient plus administré par des professionnels de la santé mais par les mamans a provoqué une levée de boucliers pour des raisons techniques et éthiques. La crainte que les mères ne soient pas capables d’identifier ou de prendre en charge les complications de la malnutrition aiguë sévère couramment rencontrées était une source de confusion pour beaucoup de personnes qui essayaient de concilier l’éthique qui sous-tend le devoir du clinicien sensé fournir les meilleurs soins possibles à son patient, avec l’impératif de « santé publique » qui tente de fournir le meilleur service au plus grand nombre de personnes possible.

Ce n’est que lorsque les données opérationnelles ont fait état d’une amélioration de l’impact, d’un recul de la mortalité et d’une diminution des coûts que cette opposition a cédé. La même chose a de bonnes chances de se produire pour toutes les innovations futures en matière de développement, lesquelles comportent toutes des risques de par leur nature et dérangent le statu quo. En fin de compte, les innovations ne peuvent être jugées qu’en fonction de leurs résultats – et pour cela il faut avoir des preuves.

D’après mon expérience, confronter ouvertement les problèmes et admettre l’échec est aussi une attitude vitale pour provoquer le changement. Dans le cas de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë, l’analyse que j’ai publiée sur une épidémie de choléra qui s’est déclarée dans un programme de traitement en milieu hospitalier que j’ai dirigé au Libéria a largement contribué à l’élaboration d’un modèle plus performant. Au Libéria, la promiscuité, un résultat direct du modèle hospitalier, a rendu les patients plus vulnérables. Lorsqu’un membre du personnel a contracté le choléra, à cause de la surpopulation, l’infection s’est propagée très rapidement, exposant en un rien de temps toutes les personnes du centre. La collecte, l’analyse et la publication de données sur ce qui s’était mal passé a contribué à l’élaboration d’un modèle ambulatoire qui a réduit au minimum la surpopulation. Cette analyse m’a fait réellement prendre conscience des dangers de l’hospitalisation et m’a encouragé à imaginer des démarches permettant de décentraliser les soins et d’éviter les rassemblements dangereux de personnes vulnérables.

Au départ, toutefois, le paradigme médical étroit régissant la prise en charge thérapeutique de la malnutrition aiguë sévère et l’attention accordée aux taux de létalité comme unique critère d’impact, ont bloqué le changement. À l’époque, il n’existait pas de données chiffrées sur la faiblesse de la couverture ou sur le niveau minimum de population qui ressentait les impacts, en matière de santé publique, des programmes de soins en milieu hospitalier ; ainsi, on accordait la priorité aux taux de létalité et au point de vue selon lequel un traitement intensif était nécessaire. Aujourd’hui par contre, les nouveaux modèles décentralisent le traitement, l’amenant dans la communauté, ce qui exige nécessairement une intervention moins intensive au niveau individuel.

Faire participer l’ensemble des communautés à la prise en charge de la malnutrition aiguë a permis d’améliorer l’accès aux soins. | Photo publiée avec la permission de l’auteur

Au départ, ne disposant pas des données de santé publique essentielles, je n’ai pu qu’intervenir en bordure du paradigme médical, en améliorant la sensibilisation, en décentralisant les centres de traitement hospitalier et en encourageant la recherche rapide d’un traitement. Toutefois, la décision du Gouvernement éthiopien en 2000 d’interdire aux organisations non gouvernementales de créer des centres de soins hospitaliers m’a donné la possibilité d’essayer de traiter la malnutrition aiguë sévère en m’appuyant sur une approche communautaire ambulatoire.

En collaboration avec Kate Sadler et Concern Worldwide, nous avons conçu et mis en œuvre un petit programme communautaire à Bedawacho Woreda, publiant par la suite le concept en 2001 et les données en 2002. Le programme était limité mais le taux élevé de guérison et les faibles taux de mortalité ont permis de publier des données suffisantes pour persuader d’autres gouvernements – au départ l’Éthiopie, le Malawi, le Niger et le Soudan – d’élargir cette nouvelle approche communautaire. Ces données ont inspiré confiance au Gouvernement irlandais au point qu’il a investi dans la recherche afin de réunir les données nécessaires pour changer la politique. Ce financement programmatique de base s’est avéré vital car il a permis à Valid International de réunir une équipe d’experts pour peaufiner et améliorer le modèle, ainsi que les données nécessaires sur les résultats pour entraîner un changement de politique. Autre élément capital, nous avons aussi pu investir dans l’élaboration de nouveaux outils de topographie spatiale qui nous ont permis d’estimer directement la couverture et l’impact du programme – un élément nécessaire pour nous permettre de changer le paradigme clinique de soins en paradigme de santé publique.

Au cours des cinq ans qui ont suivi, le programme de « recherche et développement sur les soins thérapeutiques communautaires » a permis de réunir des données sur près de 25 000 cas de malnutrition aiguë sévère traités par cette nouvelle méthode, attirant des investissements supplémentaires de USAID et DFID afin d’élargir l’éventail des programmes et des partenaires. En 2005, ces preuves auxquels étaient venues s’ajouter des données d’autres groupes qui avaient eux aussi commencé à travailler sur ces nouveaux modèles, ont été présentées à une réunion conjointe des Nations Unies où la décision a été prise d’adopter le modèle de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë.

Le rôle central des données et de la transparence dans le processus d’innovation soulève des questions face à un système de développement dans lequel plusieurs des sources de revenus dépendent de la perception du public. Dans un tel contexte, il est tentant de considérer la transparence face aux erreurs comme une menace pour le revenu plutôt que comme une possibilité d’améliorer et d’innover. Encourager un milieu qui promeut l’utilisation de données probantes et la transparence pour provoquer le changement est un défi important que nous nous devons tous de relever.