Los productos de la innovación biomédica, desde la terapia de hidratación oral y la vacunación hasta los medicamentos antirretrovirales y los mosquiteros tratados con insecticida, salvan anualmente millones de vidas de niños.

Por lo general, esas intervenciones exitosas son resultado de estrategias directas de innovación que apuntan a una sola enfermedad o a un factor de riesgo único inventando un determinado artefacto o medicamento. A fin de movilizar exitosamente a la ciencia para lograr que más niños sobrevivan y prosperen, especialmente los que carecen de acceso a las “soluciones” actualmente disponibles, debemos cambiar la manera de innovar, alejándonos de los laboratorios y trabajando más estrechamente con los recursos y las personas del mundo real, y haciendo frente a los desafíos concretos.

La necesidad de un diseño de innovación integrado

En número creciente, las pruebas suministradas por la neurociencia, la epigenética y la biología del desarrollo indican que los riesgos que amenazan las vidas de los niños, como la pobreza, la desnutrición, la exclusión social, las enfermedades infecciosas y la violencia, también ponen en peligro el desarrollo físico y mental de los niños que sobreviven y, por lo tanto, amenazan su futuro. Esas amenazas les acechan de manera persistente y se hacen sentir por distintas vías, limitando así la eficacia de las intervenciones orientadas a combatir los factores de riesgo individual. Por ejemplo, los investigadores han comenzado a establecer que en los países en desarrollo la eficacia de la vacunación se reduce debido a diversos factores inhibidores, como la desnutrición por carencia de micronutrimentos y los patógenos intestinales. Más aún, los efectos de los factores de riesgo múltiples suelen tener carácter acumulativo en la primera infancia y provocar daños para toda la vida. Debemos elaborar soluciones que tengan en cuenta las múltiples fuentes tanto de adversidad como de protección que existen en el entorno de cada niño. A cada una de esas soluciones, que pueden requerir la combinación y adaptación de herramientas ya existentes o la creación de herramientas nuevas, la denominamos “solución holística”.

Entretanto, el tema de cómo brindar soluciones en los sitios con las mayores necesidades y garantizar la aceptación y adopción de las mismas continúa lamentablemente vigente sin que se haya analizado suficientemente, con graves consecuencias para los niños vulnerables. Necesitamos enfoques innovadores para diseñar estrategias de “prestación” que respondan a las necesidades locales mediante el aprovechamiento de los conocimientos y la capacidad de todos los actores pertinentes, desde las madres de las aldeas hasta las empresas multinacionales.

El concepto integral de combinar las innovaciones sociales, científicas y empresariales para obtener resultados mejores y sostenibles a escala se denomina “innovación integrada”. La experiencia que hemos obtenido al poner en práctica ese concepto ha servido para mostrarnos las maneras en que se pueden diseñar colaboraciones que ayuden a que los innovadores elaboren las soluciones holísticas y las estrategias de prestación necesarias para garantizar que los niños sobrevivan y prosperen.

La elaboración del diseño propuesto

El diseño que proponemos consiste en dos componentes principales, a los que denominamos “co-creación” y “aprendizaje de ciclo rápido”:

1) Co-creación: Consiste en generar soluciones mediante la movilización conjunta de los científicos y de cada una de las comunidades de los niños (incluso su familia).

2) Aprendizaje de ciclo rápido: Consiste en la creación de capacidad de aprendizaje y adaptación rápida basada en lo que sucede en el terreno por parte del sistema en su totalidad (los científicos, las comunidades, las familias y los aliados de los sectores público y privado).

Se trata de un diseño que no emplea ni un enfoque “de arriba abajo” ni uno “de abajo arriba”, sino más bien un enfoque horizontal. Es decir, una manera de combinar en un pie de igualdad los conocimientos y las capacidades locales y tradicionales (véase Comunidad en el Gráfico 1 que aparece a continuación) con las contribuciones que se obtienen de las esferas de la biología y la medicina (véase Científico en el Gráfico 1).

Gráfico 1: Co-creatión

 

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El modelo de co-creación esbozado en el Gráfico 1 representa también el elemento fundamental en el que se basa nuestro enfoque del aprendizaje de ciclo rápido. Después que los científicos y los integrantes de la comunidad diseñan de manera conjunta una intervención, pueden seguir aprendiendo los unos de los otros a medida que se van enterando de los resultados y pueden realizar los ajustes que requiera el diseño del programa. Quienes han participado en este enfoque indican que esta modalidad de trabajo, que describen como “en un pie de igualdad” y “sin jerarquías”, no sólo resulta motivadora sino también productiva.

Los ejemplos que aparecen a continuación destacan nuestras experiencias en materia de innovaciones beneficiosas para los niños de corta edad que ilustran el modelo básico de co-creación y las maneras de aprovecharlo para profundizar y ampliar sus resultados.

Ejemplo 1: Alianza científico-comunitaria: Laboratorio de empoderamiento comunitario de Shivgarh, Uttar Pradesh

Se trata de un equipo de investigación dirigido por doctores que colaboran con los dirigentes e integrantes de la comunidad local a fin de aumentar las tasas de supervivencia de los recién nacidos. En lugar de iniciar la colaboración con un conjunto de propuestas de cambio, los integrantes de la alianza acordaron un objetivo común de supervivencia y se abocaron luego a la tarea de conciliar los valores, tradiciones y creencias culturales existentes, como la creencia en los “espíritus malignos” y el “mal de ojo”, con los conceptos científicos sobre las causas de las infecciones. Sobre esa base, establecieron de manera conjunta una serie de modificaciones preventivas del comportamiento que se adaptan a los recursos y puntos de vista de las parteras tradicionales locales y las madres en forma unificada y de fácil comprensión. Por ejemplo, las normas de higiene en el alumbramiento, la terapia de contacto directo del hijo con la piel materna y la lactancia materna temprana. El diseño de la intervención no sólo tuvo carácter holístico (ya que dio respuesta a las diversas causas de la mortalidad infantil) sino que respondió a los desafíos locales en materia de prestación de servicios, porque fue diseñado en colaboración con quienes prestan servicios a nivel local teniendo en cuenta sus requerimientos y necesidades. El nivel de adopción de la modificación del comportamiento fue elevado. En las comunidades donde se aplicó el tratamiento, por ejemplo, un 85% de los recién nacidos recibió terapia de contacto directo con la piel materna, mientras que en las comunidades de control vecinas sólo un 10% de los recién nacidos recibió esa terapia. Los resultados fueron notables, ya que después de 16 meses de trabajo, en las comunidades donde se empleó el tratamiento la tasa de mortalidad de recién nacidos era de 41 por 1.000 nacidos vivos, mientras que en las comunidades de control esa tasa llegaba a 84,2 por 1.000 nacidos vivos.

Los resultados de las intervenciones ampliadas

Toda intervención co-creada de la manera que se detalló anteriormente debe ser, por su propio diseño, sensible al contexto local. De manera que para resolver cómo ampliar una intervención de esa índole y aplicarla en otros sitios, el equipo científico puede establecer alianzas adicionales con la comunidad y adaptar el contenido y el modelo de prestación de la intervención a nuevos ámbitos y condiciones (véase el Gráfico 2):

Gráfico 2: La ampliación de la intervención

Ejemplo 2: El investigador como encargado del desarrollo con aliados en ámbitos diversos: Jamaica y el resto del mundo

Un equipo de investigación de la Universidad de las Indias Occidentales puso a prueba un programa que emplea juguetes y libros ilustrados de bajo costo que los visitantes domiciliarios locales pueden emplear con las madres y sus hijos de corta edad a fin de estimularles en el aprendizaje y el juego. Posteriormente, el equipo adaptó los materiales y el “programa” a diversos idiomas y culturas, y llevó a cabo pruebas clínicas exitosas en Bangladesh, Colombia y Jamaica. Esas pruebas brindaron evidencia alentadora de que esa intervención de estimulación de bajo costo puede proteger a los niños gravemente desnutridos de los problemas de desarrollo cognitivo que suele causar la desnutrición. La intervención depende en gran medida del tiempo del que pueden disponer los agentes sanitarios comunitarios, que es un recurso fundamental pero escaso. Por lo tanto, en Bangladesh y Colombia los innovadores llevan actualmente a cabo diversas pruebas sobre cómo aprovechar el tiempo de esos trabajadores para elaborar estrategias de prestación sostenibles que posibiliten la ampliación de la intervención a fin de llegar a todas las comunidades en situación de desventaja de esos países. Sobre la base de estos y otros experimentos que se llevan a cabo en el plano local, el equipo de Jamaica está creando una plataforma basada en la Web que facilitará su adaptación y aceptación en otras partes del mundo con el objetivo final de beneficiar a los niños vulnerables de todo el mundo.

En el Gráfico 2 se describe un diseño para la adaptación y ampliación de una intervención individual. Pero como ya hemos mencionado, el desarrollo saludable de los niños de las comunidades necesitadas generalmente está sujeto a múltiples amenazas. En tales circunstancias, es probable que se necesite una combinación de intervenciones adecuadamente diseñada, como se ilustra posteriormente en el Gráfico 3. En este caso, la comunidad actúa como “integradora de soluciones” y colabora con varios equipos de científicos para llegar a una solución acorde con las necesidades y condiciones. La estructura de innovación guarda similitud con la manera en que los encargados del desarrollo y los integradores de soluciones se desempeñan en las operaciones de tecnología de la información, por ejemplo.

Gráfico 3: Hacia una solución integrada

Ejemplo 3: La comunidad integradora de soluciones: La Alianza MOMS de New Haven, Connecticut

Una iniciativa que abarca diversos vecindarios de New Haven, Connecticut, ha elaborado una estrategia que aprovecha la experiencia comunitaria de la organización Damas Trabajadoras de la Salud del Pakistán. La organización Embajadoras de la Salud Mental Comunitaria de New Haven (CMHA) está constituida por madres de los varios vecindarios. Es decir, mujeres que son pares de las personas que reciben sus servicios. Las Embajadoras establecen cuáles son las necesidades de las familias, participan en la prestación de servicios, aconsejan sobre nuevas estrategias y presentan informes y opinan sobre las maneras de modificar las estrategias. Las Embajadoras son integrantes de los vecindarios donde viven y trabajan, así como del Equipo de Orientación, que recaba e integra información sobre los resultados de todas las fuentes y toma decisiones sobre la alianza. El Equipo de Orientación está formado por representantes de todas las partes que integran la alianza, como los negocios y las empresas locales, las agrupaciones de servicios sociales, las Embajadoras de la Salud Mental Comunitaria, los organismos gubernamentales y los investigadores.

De esa manera, la alianza MOMS cuenta con una estructura que puede a) establecer cuáles son las necesidades en el plano familiar; b) apelar a una amplia gama de recursos locales para elaborar soluciones; y c) poner de relieve las deficiencias en los servicios y las necesidades que no han sido satisfechas. La alianza MOMS también ha logrado vincular las necesidades que individualiza a nivel local con entes nacionales de estrategias innovadoras. En 2012, la alianza MOMS se sumó a una red nacional de aprendizaje sobre temas científicos, políticos y prácticos relacionados con la primera infancia. Mediante el impulso del trabajo de las embajadoras y las necesidades insatisfechas que éstas destacaban, la alianza MOMS ha localizado en esa red diversas intervenciones que, en algunos casos, también ha adaptado. Entre ellas, la capacitación para la reducción del estrés por medio de vídeos hasta la acumulación de capital social y la capacitación laboral.

Uno de los problemas sin resolver que individualizaron las Embajadoras fue el del estrés cotidiano que sufren las madres. La alianza MOMS adaptó una intervención de terapia de comportamiento cognitivo de ocho semanas de duración, la estructuró y la presentó como curso de gestión del estrés para grupos. Además, capacitó a las Embajadoras de la Salud Mental Comunitaria para que compartieran la dirección de los grupos con un psicólogo clínico. La intervención se encuentra actualmente en periodo de prueba, pero algunos de los resultados ya obtenidos son prometedores. Por ejemplo, el aumento del nivel de absorción, ya que el 72% de los participantes completa el curso (al asistir a por lo menos seis de las ocho sesiones), mientras que en los ámbitos ajenos a la alianza MOMS las tasas de participación en actividades similares no llegan a la mitad. La alianza MOMS colabora con científicos de la Universidad de Oregón a fin de adaptar un programa de capacitación individual en vídeo para grupos con vistas a que se puede emplear para dar seguimiento a las sesiones sobre comportamiento cognitivo.

La alianza MOMS cuenta con una estrategia para descubrir y dar respuesta a las necesidades no satisfechas, que se detalla a continuación. Ese énfasis que se pone en lo que queda por hacer más que en los éxitos de determinado programa es lo que impulsa también la estrategia de aprendizaje de ciclo rápido que se aplica de manera experimental en el Estado de Washington.

Figure 4: The Washington State innovation cluster

Ejemplo 4: Aprendizaje de ciclo rápido: Estado de Washington, Estados Unidos

En 2012, diversos equipos de investigación y desarrollo de cuatro universidades formaron un “grupo de innovación” en alianza con cinco organizaciones basadas en la comunidad del Estado de Washington. Los equipos, que adecuaron su trabajo a un conjunto de métricas comunes y una teoría integral de cambio compartida que hace hincapié en el funcionamiento ejecutivo y la correspondiente capacidad cognitiva, co-crearon y sometieron a pruebas prácticas varias intervenciones en distintos ámbitos y bajo diferentes condiciones. Debido a que los grupos de científicos y equipos de trabajo práctico se mantuvieron conectados, lograron combinar estrategias diversas de respuesta a necesidades múltiples. Cada alianza de científicos con organismos comunitarios comenzó por averiguar qué era lo que estaba sucediendo con las familias cuyos niños no obtenían los resultados deseados. El paso siguiente fue la co-creación de intervenciones orientadas a ayudar a esos niños. Sin embargo, ninguna prueba resultó suficiente para resolver de inmediato los problemas que se habían descubierto. Por lo tanto, en lugar de esperar los resultados de una investigación más vasta y de varios años de duración, los equipos llevaron a cabo pruebas limitadas y rápidas a fin de aprovechar las experiencias de los resultados iniciales, incluso de los fracasos iniciales.

Por ejemplo, Childhaven, un programa terapéutico de cuidado diurno de niños altamente vulnerables, colabora con los investigadores de la Universidad de Berkeley en materia de juegos experimentales para niños de cuatro a cinco años de edad, con el objetivo de que desarrollen funciones ejecutivas. Tras una miniprueba aleatoria de 10 semanas de duración, aproximadamente la mitad de los niños que participaron en el programa mostraron importantes avances de flexibilidad cognitiva, que constituye una función ejecutiva básica. Sorprendentemente, sin embargo, ya que el diseño del juego estaba orientado a las funciones ejecutivas en general, los niños no mostraron ningún avance en materia de atención selectiva, que es otra importante aptitud de funcionamiento ejecutivo. Mediante el análisis de los datos detallados sobre los diversos grupos de niños, el equipo elaboró una hipótesis sobre las razones por las que el segundo grupo de niños no obtuvo ningún beneficio y por qué el primero sólo logró avances en materia de flexibilidad cognitiva. El equipo lleva a cabo ahora una segunda prueba rápida en la que se incluye también una intervención sobre la atención plena que ya está sometiendo a prueba en Washington otro equipo de científicos y organismos comunitarios que forman partes parte del grupo.

Para el grupo de Washington, hasta los resultados decepcionantes han resultado constructivos, ya que los participantes han adquirido una cultura compartida de aprendizaje y formado una “comunidad de práctica” que está comprometida a lograr soluciones para todos los niños. Por lo general, las comunidades de ese tipo requieren un patrocinador o coordinador firmemente involucrado. En este caso, ese papel le corresponde al Departamento de aprendizaje en la primera infancia del Estado de Washington.

Conclusión

Los ejemplos tratados aquí demuestran que los investigadores y los integrantes de las comunidades pueden colaborar eficazmente y en un pie de igualdad aun cuando existan grandes diferencias culturales. Aún es demasiado temprano para dar mucho crédito a los resultados, pero las estrategias que van surgiendo han demostrado un elevado grado de aceptación a nivel local y grandes promesas con respecto a la integración en un esfuerzo mucho más amplio por ofrecer a los niños más vulnerables del mundo soluciones holísticas y eficaces con relación a los recursos disponibles. Tales estrategias no surgieron por accidente sino de manera intencional. Entre sus principios fundamentales figuran:

Hacemos un llamamiento a los científicos, las comunidades y las partes interesadas de todos los sectores para que colaboren de manera tal que no se desperdicie el potencial de toda una generación que está naciendo. Los innovadores mencionados anteriormente han logrado avances porque han estado constantemente atentos para determinar qué aspectos o componentes no funcionaban adecuadamente, así como para evitar sorpresas. A medida que más innovadores se vayan integrando tanto en los laboratorios como en el terreno, esperamos que continúen su trabajo sorprendente y que ayuden a que más niños vivan existencias mejores.

 

Los autores desean agradecer a los investigadores y las comunidades que colaboraron en las innovaciones descritas en este ensayo, los amigos que comentaron sobre el texto, y los colegas que han trabajado junto a nosotros en este proceso de aprendizaje. Entre otros: Jane Abrams, Christoph Berendes, Raquel Bernal, Silvia Bunge, Russell Eisenstat, Philip Fisher, Jason Gortney, Jena Hamadani, Lorri Hope, Annmarie Hulette, Rebecca Jaques, Aarti Kumar, Vishwajeet Kumar, Liliana Lengua, Alicia Lieberman, Linda Mayes, Denis Pelli, Ximena Peña, Christine Powell, Joseph Rotman, Holly Schindler, Elizabeth Segal, Jack Shonkoff, Peter A. Singer, Megan Smith, Fahmida Tofail, Susan Walker y Tassy Warren.  Las innovaciones recibieron en parte el apoyo considerable del Grand Challenges Canada (financiado por el gobierno del Canadá), el Washington State Department of Early Learning, y el Center on the Developing Child de la Universidad de Harvard.